原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、身份证号、联系方式）

被告人：（同上）

案由：（罪名）

诉讼请求： 

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任;

 2、请求被告人赔偿原告人各项损失共计ΧΧ元。

事实和理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

    此致  　　　　　　　

 ΧΧ人民法院 

                                                       附带民事诉讼原告人：

                                                           年　月　日

   附：本诉状副本　　 份

       证据和证据来源，证人姓名和住址：